Korrespondenzanschrift der Autoren:

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Rolf Meermann, Chefarzt
Dipl.-Psych. Dr. phil. Ernst-Jürgen Borgart, Leitender Psychologe
Psychosomatische Fachklinik Bad Pyrmont
Bombergallee 10
D-31812 Bad Pyrmont
www.ahg.de/Pyrmont

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1. Auflage 2006

Alle Rechte vorbehalten
© 2006 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart
Umschlag: Gestaltungskonzept Peter Horlacher
Gesamtherstellung:
W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart
Printed in Germany

Print:
ISBN-10: 3-17-018458-X
ISBN-13: 978-3-17-018458-9

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Hinweis und Inhaltsverzeichnis zur CD-ROM

A Grundlagen der Störung

1 Einleitung: Zur Bedeutung von Essstörungen

2 Diagnosekriterien und Diagnosestellung von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa

2.1 Anorexia nervosa

2.2 Bulimia nervosa

2.3 Körperliche und psychische Probleme bei Essstörungen

3 Differenzialdiagnostische Abgrenzungen

3.1 Binge Eating Disorder

3.2 Gestörtes Essverhalten bei Adipositas

3.3 Psychogene Essstörung (Appetitverlust)

3.4 Psychogenes Erbrechen

4 Ätiologische Modelle der Essstörungen

4.1 Biologische Erklärungsansätze

4.2 Psychologische Erklärungsansätze

4.3 Soziokulturelle Interpretation

4.4 Zur Ätiologie von Anorexia nervosa aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Sicht

4.5 Zur Ätiologie der Bulimia nervosa

5 Behandlungsleitlinien

6 Evidenzbasierte Literatur zum therapeutischen Vorgehen

B Manualisiertes Vorgehen

7 Veränderungsziele

8 Allgemeines therapeutisches Vorgehen

8.1 Bausteine eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapieprogramms

9 Konkrete therapeutische Strategien mit Therapiematerialien

9.1 Diagnostik der Essstörung

9.2 Verhaltens- und Zielanalyse der Essstörung

9.2.1 Typische Fragen zur Genese der Essstörung

9.2.2 Typische Bedingungsmodelle

9.2.3 Vermittlung eines plausiblen Störungsmodells

9.2.4 Zielanalyse

9.2.5 Schwierigkeiten bei der Zielanalyse

9.3 Motivationsaufbau

9.3.1 Informationsvermittlung

9.4 Modifikation des Essverhaltens

9.4.1 Stabilisierung des Essverhaltens

9.4.2 Gewichtszunahme bis zum Mindestzielgewicht

9.4.3 Reduktion von Essanfällen und Erbrechen

9.4.4 Einbeziehung angstbesetzter Lebensmittel

9.4.5 Gruppe »Essen und Gewicht«

9.4.6 Angeleitetes Kochen

9.5 Verbesserung der Körperakzeptanz

9.5.1 Psychomotorische Therapie

9.5.2 Videokonfrontation

9.5.3 Spiegelübungen

9.5.4 Massageübungen

9.6 Kognitive Umstrukturierung der Angst vor einer Gewichtszunahme und der Angst vor Selbstwertverlust

9.6.1 Diagnostik nach dem A-B-C-Modell

9.6.2 Kognitive Umstrukturierung

9.6.3 Konkrete Disputationsstrategien

9.7 Aufbau alternativer Bewältigungsstrategien

9.7.1 Problemlöseschema

9.7.2 Problemarbeit in der Gruppe (Indikative Gruppe für Essstörungen)

9.7.3 Entspannungstraining

9.7.4 Imaginative Tiefenentspannung

9.7.5 Aufbau von Genussfertigkeiten

9.8 Aufbau sozialer Fertigkeiten

9.8.1 Rollenspiele

9.8.2 In-vivo-Übungen

9.8.3 Typische Probleme bei Rollenspielübungen

9.8.4 Gruppentraining sozialer Fertigkeiten

9.9 Medikamentöse Behandlung

9.9.1 Leitlinien der medikamentösen Behandlung

9.9.2 Mögliche Schwierigkeiten bei der Pharmakotherapie

9.10 Bearbeitung der familiären oder partnerschaftlichen Situation

9.10.1 Partner- oder Familiengespräch

9.10.2 Angehörigengruppen

9.10.3 Häusliche Belastungserprobung

9.11 Die sozialmedizinische Perspektive

9.11.1 Berufliche Belastungserprobung

9.11.2 Berufsfördernde Leistungen

9.12 Evaluation der Behandlung

9.12.1 Rückfallprophylaxe

9.12.2 Evaluation der Behandlung

9.13 Nachsorgeplanung

9.13.1 Fortführung der ambulanten Psychotherapie

9.13.2 Selbsthilfegruppen

9.13.3 Ehemaligentreffen

9.13.4 SMS-Nachsorge bei Bulimie

10 Typische Probleme und deren Lösungsmöglichkeiten

10.1 Fremdmotivierung und sekundäre Veränderungsmotivation

10.2 Interpersonelle und intrapsychische Funktionalität

10.3 Unrealistische Veränderungsmotivation

10.4 Magische Gewichtsgrenze

10.5 Gesprächsführung

C Sammlung von Therapiematerialien

11 Weitere Therapiematerialien

11.1 Entspannungsinstruktion (Langfassung)

11.2 Entspannungsinstruktion (Kurzfassung)

11.3 Erarbeiten eines Ruhebildes

12 Hinweise zur Therapie und Nachsorge

12.1 Anorexie und Bulimie im Internet

12.2 Wie findet man eine Selbsthilfegruppe?

12.3 Adressen von Selbsthilfegruppen

12.4 Selbsthilfebücher

Anhang

Literatur

Stichwortverzeichnis

Über die Autoren

In diesem Buch wird ein störungsspezifisches, kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiertes Therapiemanual zur Behandlung von Essstörungen, d. h. Anorexie und Bulimie, vorgestellt. Inhaltlicher Schwerpunkt ist die Darstellung eines strukturierten, evidenzbasierten Vorgehens, das sich in langjähriger klinischer Arbeit entwickelt und bewährt hat und in einzelnen Bausteinen im stationären wie ambulanten Rahmen einsetzbar ist. Die therapeutischen Strategien werden konkret beschrieben und mit entsprechenden Therapiematerialien für Therapeut und Patient ergänzt. Die Arbeitsmaterialien finden sich auch auf der beigefügten CD-ROM.

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Rolf Meermann, Chefarzt der Psychosomatischen Fachklinik Bad Pyrmont und Hochschullehrer für Psychiatrie und Psychotherapie an der Medizinischen Hochschule Hannover.
Dipl.-Psych. Dr. phil. Ernst-Jürgen Borgart, Leitender Psychologe der Psychosomatischen Fachklinik Bad Pyrmont und Leiter eines staatlich anerkannten Ausbildungsinstituts für Verhaltenstherapie.

Störungsspezifische Psychotherapie

Herausgegeben von
Anil Batra
Gerhard Buchkremer

Rolf Meermann
Ernst-Jürgen Borgart

Essstörungen:
Anorexie und Bulimie

Ein kognitiv-verhaltenstherapeutischer
Leitfaden für Therapeuten

Verlag W. Kohlhammer

Vorwort

In diesem Buch wollen wir ein störungsspezifisches, kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiertes Therapiemanual zur Behandlung von Essstörungen, d. h. Anorexie und Bulimie, vorstellen. Inhaltlicher Schwerpunkt ist die Darstellung eines strukturierten, evidenzbasierten Vorgehens, das sich in 18 Jahren unserer klinischen Arbeit entwickelt und bewährt hat und in einzelnen Bausteinen sowohl im stationären als auch im ambulanten Rahmen einsetzbar ist.

Im ersten Teil werden die Diagnosekriterien und die Diagnosestellung von Anorexie und Bulimie dargestellt sowie differenzialdiagnostische Abgrenzungen u. a. zur Binge Eating Disorder und zum gestörten Essverhalten bei Adipositas vorgenommen. Ätiologische Modelle der Essstörungen und die daraus ableitbaren therapeutischen Möglichkeiten werden dargestellt. Die evidenzbasierte Literatur zum therapeutischen Vorgehen bei Essstörungen wird zusammenfassend referiert.

Im Hauptteil werden die konkreten Veränderungsziele, die sich aus den theoretischen Erklärungsmodellen ableiten lassen, sowie entsprechende therapeutische Vorgehensweisen vorgestellt. Alle therapeutischen Strategien werden konkret beschrieben, zum Teil mit beispielhaften wörtlichen Formulierungen veranschaulicht und mit entsprechenden Therapiematerialien für Therapeut und Patient ergänzt. Typische Probleme in der Therapie mit Essgestörten und deren Lösungsmöglichkeiten werden erörtert.

Der letzte Teil des Buches enthält weitere Therapiematerialien sowie Hinweise zur Nachsorge.

Danken möchten wir an dieser Stelle allen Kollegen und Mitarbeitern, die in den letzten Jahren an der Weiterentwicklung unseres Behandlungskonzeptes mitgewirkt haben. Besonderer Dank gilt unseren Mitarbeiterinnen Dipl.-Psych. Regina Schlape-Bild und Susanne Zelmanski, die das Manuskript kritisch durchgesehen und wertvolle Hinweise gegeben haben.

Hinweis und Inhaltsverzeichnis zur CD-ROM

Hinweis

Die beigefügte CD-ROM enthält

1. alle im Buch abgedruckten Abbildungen und Arbeitsmaterialien,
   
2. weitere Materialien, die im Buch nicht abgebildet sind und auf die lediglich hingewiesen wird, die aber im Rahmen der Therapie ebenfalls mit Erfolg eingesetzt werden können (z. B. Arbeitsblätter),
   
3. zusätzliche Materialien ohne Beispieltexte, damit diese von den Therapeuten in ihrer Arbeit mit den Patienten direkt genutzt werden können.
   

Die auf der CD-ROM enthaltenen Materialien sind teils im PDF-Format (*) und teils im rtf-Format (#) abgespeichert. Letztere lassen sich gemäß der jeweiligen eigenen Praxiserfahrungen und -bedürfnisse individuell anpassen.

Inhaltsverzeichnis der CD-ROM

Zu: A Grundlagen der Störung

2 Diagnosekriterien und Diagnosestellung von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa

3 Differenzialdiagnostische Abgrenzungen

4 Ätiologische Modelle der Essstörungen

5 Behandlungsleitlinien

6 Evidenzbasierte Literatur zum therapeutischen Vorgehen

Zu: B Manualisiertes Vorgehen

7 Veränderungsziele

8 Allgemeines therapeutisches Vorgehen

9 Konkrete therapeutische Strategien mit Therapiematerialien

9.2 Verhaltens- und Zielanalyse der Essstörung

9.3 Motivationsaufbau

9.4 Modifikation des Essverhaltens

9.6 Kognitive Umstrukturierung der Angst vor einer Gewichtszunahme und der Angst vor Selbstwertverlust

9.7 Aufbau alternativer Bewältigungsstrategien

9.8 Aufbau sozialer Fertigkeiten

9.12 Evaluation der Behandlung

9.13 Nachsorgeplanung

Zu: C Sammlung von Therapiematerialien

11 Weitere Therapiematerialien

A Grundlagen der Störung

1 Einleitung: Zur Bedeutung von Essstörungen

Anorexia nervosa und Bulimia nervosa sind relativ »neue Störungsbilder« und Erkrankungen, obwohl die Geschichte des Fastens und Hungerns weit zurückreicht (s. Vandereycken et al., 2003). Essstörungen traten in den letzten Jahren zunehmend häufiger auf und haben sich in den letzten zwanzig Jahren von einem seltenen Krankheitsbild zu einer beinahe modischen Erscheinung entwickelt.

Anorexia nervosa existiert als Diagnose erst seit Anfang des letzten Jahrhunderts und ist erst seit ca. zwanzig Jahren einer breiteren Öffentlichkeit bekannt. Etwa ein bis drei Prozent der Frauen in Adoleszenz und jungem Erwachsenenalter, d. h. zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr, sind von Anorexie betroffen. In einzelnen Risikogruppen liegt die Häufigkeit deutlich höher, z. B. 7 % bei Ballettschülerinnen.

Bulimia nervosa existiert als exakt definierte Diagnose erst seit 1980. Die Prävalenz liegt bei etwa 4,5 % der 18- bis 25-jährigen Frauen.

Von Essstörungen sind fast nur Frauen betroffen. Der Anteil der Männer unter den essgestörten Patienten liegt bei etwa 1 bis 5 %. In einer groß angelegten multizentrischen Essstörungsstudie konnten Grabhorn et al. (2003) zeigen, dass die Gemeinsamkeiten von männlichen und weiblichen Essgestörten überwiegen, insbesondere in Bezug auf das Essverhalten, dass es jedoch auch bedeutsame Unterschiede im Umgang mit dem Körper und der Bedeutung des Körpers gibt. Ebenfalls gibt es im Bereich Persönlichkeit und sexuelle Identität Unterschiede zwischen männlicher Anorexie und Bulimie.

Epidemiologische Daten zeigen, dass die Häufigkeit von Essstörungen in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen ist. Es gibt auch Beobachtungen, z. B. aus kinder- und jugendpsychiatrischen Abteilungen, dass die Patientinnen immer jünger werden. Dieser frühere Erkrankungsbeginn hängt sicher auch damit zusammen, dass die Pubertät zunehmend früher einsetzt. Essstörungen stellen auch einen wachsenden Teil der chronischen Erkrankungen dar und spielen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation eine immer größere Rolle. Allein in unserer Klinik haben wir in den letzten achtzehn Jahren über 2 300 essgestörte Patientinnen behandelt, wobei der prozentuale Anteil an der Gesamtpopulation unserer Patienten stetig gestiegen ist.

2 Diagnosekriterien und Diagnosestellung von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa

2.1 Anorexia nervosa

Im klinischen Erscheinungsbild einer Patientin mit Anorexia nervosa dominiert neben dem kachektischen Gesamtzustand (Untergewicht) besonders das subjektive Erleben der Patientin, vor allem die verzerrte Einstellung zu ihrem Körpergewicht und ihrer äußeren Erscheinungsform. Trotz vorhandenem Untergewicht fühlen sie sich immer noch zu dick (Körperschemastörung). Häufig verdecken die Patientinnen ihre Körperumrisse in weiten Kleidern. Im Untersuchungsgespräch werden oftmals somatische Ursachen für das Untergewicht angedeutet, das problematische Essverhalten wird eher bagatellisiert. Auf ein mögliches Therapieziel »Gewichtszunahme« angesprochen, zeigen sich oft Widerstände, die bis zum Therapieabbruch führen können.

Klinisch erscheint die Magersucht zumindest in zwei Formen: einerseits als rein diäthaltende (restriktive) Anorexia nervosa, andererseits als Störungsbild mit Erbrechen und/oder Laxanzienabusus (bulimische Anorexia nervosa). Fremdanamnestische Angaben in Bezug auf das Essverhalten sind insbesondere bei jüngeren Patientinnen, die noch im häuslichen Umfeld wohnen, hilfreich. In Tabelle 2.1 und 2.2 finden sich die diagnostischen Kriterien der Anorexia nervosa nach ICD-10 (s. Dilling et al., 2005) und DSM-IV (s. Saß et al., 2003).

Die ICD-10- und DSM-IV-Kriterien sind sehr ähnlich. Kleine Differenzierungen bestehen darin, dass im DSM-IV die selbst gesteuerte Herbeiführung des Gewichtsverlusts und die endokrinen Veränderungen weniger betont werden. Auf der anderen Seite wird im DSM-IV der übertriebene Einfluss des Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung betont und der Zusammenhang zur Körperschemastörung und zur Gewichtsphobie hergestellt.

Tabelle 2.1: ICD-10-Diagnosekriterien der Anorexia nervosa (F50.0)

Quetelets-Index: W/(H. H)
(W = Körpergewicht in Kilogramm, H = Körpergröße in Metern, ab dem 16. Lebensjahr)

Tabelle 2.2: DSM-IV-Diagnosekriterien für 307.1 (F50.00; F50.01) Anorexia nervosa

Differenzialdiagnostisch muss die Anorexia nervosa von möglichen somatischen Ursachen für Unterernährung und Untergewicht abgegrenzt werden, d. h. eine internistische und eine klinisch-neurologische Untersuchung sind obligatorisch. Als somatische Differenzialdiagnosen sind alle Erkrankungen, die mit Gewichtsverlust einhergehen, zu erwägen, d. h. Tumorerkrankungen, endokrine Erkrankungen, gastrointestinale Erkrankungen oder infektiöse Erkrankungen (s. Tabelle 2.3). Aus psychiatrischer Sicht sind differenzialdiagnostisch neben Depressionen vor allem schizophrene Patientinnen abzugrenzen, die aufgrund von Wahnvorstellungen nicht mehr essen. Weitere Differenzialdiagnosen sind Zwangsstörungen und psychogenes Erbrechen.

Tabelle 2.3: Differenzialdiagnosen von Essstörungen (nach Schweiger et al., 2003)

2.2 Bulimia nervosa

Die Bulimia nervosa ist gekennzeichnet durch wiederholte Episoden von »Fressanfällen«, die als Folge eines regelmäßig auftretenden Kontrollverlustes über das Essverhalten entstehen. Während dieses Kontrollverlustes kommt es zu teilweise massiven Essanfällen mit exzessiver Zuführung von meist sehr kalorienreicher und leicht verdaulicher Nahrung. Die Aufnahme von mehr als 10 000 Kalorien ist dabei durchaus möglich. Um einer Gewichtszunahme durch diese Essanfälle gegenzusteuern, greift die betroffene Patientin regelmäßig zu verschiedenen Maßnahmen. Am häufigsten sind selbstinduziertes, aber manchmal auch automatisiertes Erbrechen zu beobachten, zusätzlich die Einnahme von Appetitzüglern, Laxanzien oder Diuretika sowie Diäthalten. Häufig berichten Patientinnen, dass ihr emotionaler Zustand vor einem solchen Essanfall eine besondere Form der inneren Angst, Angespanntheit oder Unzufriedenheit darstellt. Zusätzlich können Essanfälle durch Hungergefühle, das Gefühl, dem Bedürfnis nach verbotener Nahrung nachgegeben zu haben, aber auch durch Gefühlszustände wie Angst, Depressionen, Wut, Enttäuschung oder Einsamkeit hervorgerufen werden. Die Essanfälle können dabei der Kompensation unangenehmer Gefühlszustände dienen, können aber auch in Folge unstrukturierter Zeiteinteilung und Langeweile auftreten.

Die Essanfälle führen bei den Patientinnen oftmals zu einem Gefühl des Vollgestopftseins, des Aufgequollenseins und dem Gefühl eines allgemeinen Unbehagens. Häufig kommt es nach solchen Ess-Brech-Anfällen zu ausgeprägten depressiven Verstimmungszuständen. Auch zeichnen sich Patientinnen mit Bulimia nervosa durch eine verzerrte Einstellung gegenüber Essen und Ernährung und durch eine alles beherrschende Angst vor dem Dickwerden aus. Aus diesem Grund kontrollieren sie häufig ihr Gewicht auf der Waage, oftmals direkt nach erfolgten Gewichtsregulierungsmaßnahmen wie Erbrechen. Auch Bulimia-nervosa-Patientinnen unterliegen einer falschen Wahrnehmung hinsichtlich ihres Körpers, sie fühlen sich oft zu dick (Körperschemastörung). Sie neigen häufig dazu, ihre Krankheit über Jahre hinweg zu verheimlichen. Diese Heimlichkeit kann sogar in sehr engen sozialen Systemen wie Familie oder Ehe durchgehalten werden. Ein nicht zu unterschätzendes Problem der Bulimia nervosa sind die oft gravierenden sozialen und finanziellen Folgen der Essattacken. Nicht wenige Patientinnen mit Bulimia nervosa haben große finanzielle Probleme und sind verschuldet. Tabelle 2.4 zeigt die Kriterien für Bulimia nervosa im ICD-10 (s. Dilling et al., 2005).

Tabelle 2.4: ICD-10-Diagnosekriterien der Bulimia nervosa (F50.2)

In den DSM-IV-Kriterien (s. Saß et al., 2003) wird der Kontrollverlust während des Essanfalls betont und eine Mindesthäufigkeit der Essanfälle angegeben. Auch wird zwischen »Purging« und »Nicht-Purging«-Typus unterschieden. Ebenso wie bei der Anorexie wird im DSM-IV der übermäßige Einfluss von Figur und Körpergewicht auf die Selbstbewertung hervorgehoben (s. Tabelle 2.5).

Tabelle 2.5: DSM-IV-Diagnosekriterien für 307.51 (F50.2) Bulimia nervosa

Differenzialdiagnostisch muss die Bulimia nervosa von Erkrankungen abgegrenzt werden, die Erbrechen oder Essanfälle auslösen können. Hierzu gehören ZNS-Tumoren, endokrine Erkrankungen oder gastrointestinale Erkrankungen (s. Tabelle 2.3, S. 19).

Sowohl Anorexia nervosa als auch Bulimia nervosa sind durch das soziokulturelle Schlankheitsideal beeinflusst. Die verlorene Kompetenz, mit dem eigenen Körper und Gewicht realistisch umzugehen, führt bei vielen Patientinnen dazu, dass eine Anorexia nervosa nach einiger Zeit in eine Bulimia nervosa übergehen kann. Dies ist eine Entwicklung, die auf die engen Zusammenhänge der verschiedenen Essstörungen deutlich hinweist. Letzteres spricht für ein dynamisch-dimensionales Bild der Ess- und Gewichtsstörungen. Tabelle 2.6 zeigt abschließend wesentliche Kennzeichen der Krankheitsbilder Anorexia und Bulimia nervosa.

Tabelle 2.6: Vergleich der Krankheitsbilder Anorexia nervosa und Bulimia nervosa (aus Vandereycken, Norré & Meermann, 1996)